Rezidentura aneb co mě čeká

Za pár dní nastupuji do nemocnice na pětiletý rezidenční program v oboru diagnostická radiologie. Jak se liší americké postgraduální studium od toho českého? Co mě vlastně během rezidentury čeká? Na jakých odděleních se budu točit první rok? Jak to budu mít s dovolenou? Co jsem všechno musela zařídit před nástupem do práce? Jak můj nástup ovlivnila současná pandemie? A nejčastěji kladené dotazy typu: “Jak dlouho budeš ještě studovat? A budeš si už vydělávat nebo jdeš do další školy?” To jsou otázky, které prolétají hlavou nejen mně, ale i blízkým a kamarádům. A tak se pokusím to v tomto článku trochu shrnout.

Mlaďoch v USA vs ČR

Americký systém rezidenčních programů je ekvivalentem českého postgraduálního studia. Přesto je v nich poměrně velký rozdíl. V Čechách si hledají nastávající lékaři místo samostatně. Většina mediků šestého ročníku rozesílá své životopisy do vybraných nemocnic někdy během posledního státnicového předmětu. Poté následuje pohovor a v závislosti na konkrétní nemocnici nebo oddělení pak nástup. Některé nemocnice vyžadují nástup co nejdříve, klidně týden po složení poslední státní zkoušky, jinde se domluvíte třeba až na září a můžete si tak užít ještě poslední letní prázdniny. Jak probíhá celé postgraduální studium v Čechách nemůžu až tak úplně hodnotit, protože jsem do žádné nemocnice na ten půl rok před stěhováním nenastoupila, natož abych měla nějaké zkušenosti s atestací. Všechny informace mám jen prostřednictvím svých spolužáků, kteří v českých nemocnicích pracují. Jedno vím ale jistě, není v tom žádný jednotný systém. A co je horší, i stávající “systém” se neustále mění. Mám spolužáky, které nepustili na povinná kolečka (stáže na jiných odděleních) z důvodu nedostatku personálu, jiní zase povinné stáže odchodili celkem bez problémů a jsou naprosto spokojení. Někteří mají štěstí na skvělé kolegy, kteří jim pomáhají pokud si s něčím neví rady, jiní jsou prakticky od začátku samostatnou jednotkou před kterou první den postaví hromadu papírů se slovy: “tak makej”. Ze společných fór se dozvídám o nešťastných případech kdy spolužáci odchodili nějakou stáž, která se jim zpětně pak nepočítala, protože se mezitím změnily podmínky. Nebo o těch, kteří by se už chtěli přihlásit na atestaci ze základního kmene, ale neví ani z jakých otázek se bude zkoušet. Možná mám jen zkreslený pohled na věc, informace jsou pouze z třetí ruky a tak to vidím třeba až moc černě. Nevím. Na druhou stranu má český systém v něčem zase výhody, ale k tomu se ještě dostanu.

Ve spojených státech je nastolený jasný režim. V září posledního roku medicíny rozešlou medici pomocí elektronického systému přihlášky do nemocnic po celé Americe, na podzim je nemocnice pozvou na pohovory a v březnu se dozví kam nastoupí. O celém procesu podávání přihlášek na rezidenturu už jsem psala zde a o tom jak jsem se dozvěděla do které nemocnice nastoupím zase tady. V květnu američtí medici odpromují a v červenci všichni nastupují na jasně danou dobu do nemocnic. Výhodou tohoto systému je to, že jsou do něj zapojeny skoro všechny nemocnice v USA a máte tak přehledné informace o počtech nabízených míst, které jsou každý rok stabilní a hlavně se nemocnice řídí stejnými pravidly. Nevýhodou je poměrně časově náročný proces, který musíte za rok opakovat v případě, že se do žádné nemocnice nedostanete. Není to prostě tak, že byste rozeslali životopisy do několika nemocnic a dohodli se, že příští týden nastoupíte. Smíšený pocit pak může být z toho, že se vlastně do dané nemocnice upisujete na několik let. V závislosti na oboru to může být od tří do sedmi let. Narozdíl od Čech máte jasně přidělené místo, na které musíte od června nastoupit a není vůbec jednoduché z programu odejít a začít jinde. Vlastně se to děje naprosto minimálně. Na druhou stranu máte velkou jistotu že odatestujete a dokončíte daný program všichni v řádném termínu. Nikdo vám nebude házet klacky pod nohy, měnit pravidla atestace, zamítat povinné stáže a tak dále. Naopak všechny programy jsou celostátním požadavkům uzpůsobené a máte od nich podporu, takže pokud se nějaká pravidla přeci jen změní, bude o tom váš program vědět dřív než vy.

Výhody a nevýhody

Každý systém má své pro a proti. V Americe máte pevně danou strukturu, každý rok dostanete rozpis oddělení na kterých budete stážovat včetně povinných stáží pro splnění atestace. V programu je stabilní množství rezidentů, takže se nemůže stát, že by byl některý rok nedostatek personálu. S tím souvisí také množství služeb, které je poměrně stabilní. V předposledním roce rezidentury složíte atestační zkoušky, které probíhají v jasně dané období a mají přesně stanovenou formu. Na druhou stranu máte fixně daný plán na několik následujících let, nemůžete změnit nemocnici a nemůžete si vzít tři roky mateřské dovolené. Třeba během toho první roku máte jen určité měsíce, ve kterých si můžete vzít dovolenou. V Čechách máte určitě mnohem větší volnost, můžete v případě nespokojenosti odejít do jiné nemocnice, můžete úplně přestat pracovat a odchozená kolečka se vám pak započítají. Ale na druhou stranu je té volnosti někdy až moc a lidé, kteří mají rádi řád, můžou být zmatení jak lesní včely.

Další výhodou amerického systému je určitě rozložení zodpovědnosti. V amerických programech je několik stupňů lékařů. První rok jste většinou “intern”, během následujících let jste “resident” a po složení atestačních zkoušek se z vás stane “attending”, což je ekvivalent atestovaného lékaře. Někdy můžete ještě po rezidenčním programu jít na roční či delší specializaci a to jste pak “fellow”. Po celou dobu rezidenčního programu nemáte nikdy za pacienta finální zodpovědnost. V závislosti na programu to v praxi může vypadat různě, ale třeba u nás na radiologii bude dělat popis snímku rezident, ale pak svou verzi pošle nadřízenému doktorovi, který vše zkontroluje a pokud je spokojený tak výsledek odešle. Pokud ne, vrátí ho zpět rezidentovi s nějakou poznámkou. Na jednu stranu se klade velký důraz na samostatnost a rezidenti opravdu pracují nezávisle na nadřízených, ale na druhou stranu ví, že jejich práci vždycky někdo zkontroluje. I kdyby to mělo znamenat jen přečtení a podepsání. O tom však napíšu víc až to bude aktuální.

Jako poslední výhodu bych zmínila to, že se v rámci rezidentury dostaneme k všemožným výkonům a pokud se jim vyloženě nebudeme vyhýbat, naučíme se je samostatně provádět. Pamatuji si na jednu mladou paní doktorku, s kterou jsem se bavila v rámci stáže na jednom oddělení v Čechách. Ta mi říkala, že musela z jedné nemocnice odejít, protože jí absolutně nepouštěli k povinným úkonům, které potřebovala pro splnění atestace. Za sedm let neměla skoro nic odoperováno a po změně nemocnice provedla daných výkonů během roku asi padesát. A bylo to pouze tím, že primář původní nemocnice vypisoval k výkonům buď sebe nebo jiné starší operatéry zatímco její nový primář byl při smyslech a zavedl jasně daný systém, kdy se na sále všichni doktoři střídali a měli odoperováno přibližně stejně výkonů. Jsem si jistá, že je v Čechách spoustu lékařů, kteří se snaží vzdělávat mladé lékaře a připouštět je k různým výkonům, ale bohužel také vím, že jsou místa, ve kterých je těžké se k něčemu dostat. Opravdu je to hodně variabilní. V amerických rezidenčních programem se stává málokdy, že by se rezident k něčemu nedostal, protože se opravdu snaží vychovat samostatně pracující lékaře.

Jak už jsem zmínila, oba programy mají svá pro a proti. Americký systém má nevýhodu hlavně ve smyslu omezené volnosti. Jen tak pro zajímavost, mateřská dovolená se v rámci rezidenčního programu pohybuje od 6-12 týdnů a to zahrnuje i veškerou vaší dovolenou. Před plánovaným termínem chodíte do práce prakticky do té doby než vám “praskne voda”. To není úplně příjemné rodinné prostředí, že? Z českého postgraduálního vzdělávání nemám žádné osobní zkušenosti a tak budou budoucí příspěvky orientované už jen na zážitky z amerického zdravotnictví.

Co mě vlastně čeká?

Jak to mám já? Jak už jsem psala, dostala jsem se na pěti-letý program diagnostické radiologie. Obor radiologie trvá v USA vždy čtyři roky a vyžaduje navíc absolvování extra prvního roku, který je buď interní nebo chirurgický. Je celkem pochopitelné, že by bylo dobré mladého doktora nejdřív nechat rotovat na různých odděleních kde získá hlubší klinickou praxi, než se vrhne na užší specializaci. Stejně tak to mají například obory anesteziologie, rehabilitace, neurologie, psychiatrie, dermatologie nebo oční. Někteří lékaři se dostanou na čtyřletý program do jedné nemocnice a na ten první všeobecnější rok do jiné. Já měla štěstí a dostala jsem se do programu, který má celých pět let dohromady. První rok budu tedy pracovat každý měsíc na jiném oddělení a další čtyři roky už se budu soustředit jen na diagnostickou radiologii.

Celých pět let budu zaměstnancem nemocnice a budu si normálně vydělávat. Je ale jasné, že stejně jako v Čechách budu spíš levná pracovní síla, která tam bude lítat jak hadr na holi a bude v nemocnici skoro i spát. Ale tak to prostě s mladými doktory chodí. V rámci radiologické rezidentury budeme mít kromě práce také každodenní ranní a polední výuku, která se skládá z přednášek, prezentací různých kazuistik, radiologických hlášení a tak podobně. To nám bude pomáhat v přípravě na atestaci. Povinně se také budeme muset zapojit do výzkumu a za celou rezidenturu se zúčastnit minimálně jedné vědecké konference kde svůj výzkumný projekt odprezentujeme.

Po pěti letech ze mě bude atestovaný doktor v oboru diagnostické radiologie a pokud budu chtít, budu se moct přihlásit ještě na roční specializaci. V tuto chvíli bych se chtěla specializovat směrem neuroradiologie, tedy zobrazení centrální nervové soustavy, ale kdoví kam mě vítr zavane.

První rok aneb od všeho trochu

Během prvního roku mě čeká dvanáct různých oddělení. Devět z nich jsem dostala přidělených protože jsou povinné. Zbylé tři jsem si mohla vybrat ze seznamu volitelných stáží. Postupně tedy budu na pediatrické klinice, novorozenecké jednotce intenzivní péče, chirurgii, neurologii, dospělácké akutní klinice, gastroenterologii, interních lůžkách a urgentu. Pak mě taky čeká měsíc nočních kdy budu chodit do práce jen na noční služby, kterých bude 18-20 v měsíci a přes den budu mít volno. Poslední tři měsíce pak strávím na radiologii, nukleární medicíně a patologické anatomii. To jsou oddělení, na kterých už si budu pomalu zvykat na následující roky na radiologii. Jsem moc ráda, že mám tyto stáže na konci roku, protože si opráším znalosti a budu je mít čerstvě v hlavě. To je právě jedna z výhod programů, které nabízí celých pět let dohromady. Všichni počítají s tím, že jdete na radiologii a tak už vás tímto směrem směřují od začátku.

Stejně jako v Čechách bude první rok hodně náročný. Během měsíce na interních lůžkách budu mít jen čtyři dny volna, během chirurgické stáže zase budu pracovat od pěti nebo šesti ráno do šesti do večera a do práce budu chodit i o víkendech. Ne všechny stáže však budou tak děsivé. Mírnou nevýhodou je to, že má v Americe člověk obecně méně dovolené než v Čechách a ne vždy je to dovolená placená. Řídí se tady heslem, když nepracuješ, nedostaneš zaplaceno. Jára i já máme teda dovolenou placenou, ale já budu mít celých pět let jen 3 týdny. A ten první rok rezidentury si budu moct dovolenou vybrat jen v měsících povinně volitelných stáží, které mi naštěstí vyšly na ta období, o které jsem si požádala. Nebude však možné podnikat žádné spontánní prodloužené víkendy nebo si prostě vzít tu a tam jeden den volna. Prostě už teď vím, v kterých měsících budu mít dovolenou.

V rámci prvního roku také musím splnit poslední dvoudenní zkoušku. Na tu jsem se učila už během karantény a měla v plánu jí složit ještě před nástupem do práce. Bohužel ale kvůli pandemii nebyla žádná volná místa a tak jí budu muset zvládnout během pracovního procesu.

Zařizování během pandemie

Od konce března až do konce června jsme jako nastávající rezidenti museli zařídit spoustu věcí. Američtí lékaři to měli trochu jednodušší, ale i já byla oproti cizincům ušetřena hodně práce vzhledem k tomu, že už mám víza i pracovní povolení. Přesto to bylo někdy náročné, protože většina úřadů byla z důvodu karantény zavřená a nebo fungovala jen v omezeném režimu. Na michiganský úřad kde jsem musela žádat o lékařskou licenci se nedalo ani zavolat a tak komunikace probíhala jen po emailech.

Stejně tak nešla fyzicky složit ani zkouška z angličtiny, která byla povinnou součástí žádosti o licenci. Naštěstí ale zavedli novou možnost testování z domova. Kromě všelijakého papírování jsem musela také na zdravotní prohlídku kde testovali hladiny protilátek na vybraná onemocnění jako je žloutenka B, spalničky, zarděnky, příušnice a tetanus. Také mi dělali test velikosti a těsnosti respirátoru a jeden N95 respirátor jsem ihned nafasovala. V neposlední řadě jsem samozřejmě musela podstoupit také test na návykové látky. V našem programu mimochodem nesmíte být kuřákem. Při jakémkoliv vstupu do nemocnice také používáme aplikaci, ve které odpovíme na dvě jednoduché otázky týkající se rizika nákazy koronavirem a podle odpovědí dostaneme buď zelené, žluté nebo červené světýlko. Dotazník budeme muset vyplňovat každý den před příchodem do práce a v případě červeného světýlka budeme muset zůstat doma. Na koronavirus mě ale nikdo netestoval a tak vůbec nevím zda už nemám protilátky.

Před nástupem jsem také musela složit kurz základní a rozšířené první pomoci a minulý týden jsem si zašla vyzvednout pracovní plášť, na kterém mám vyšité jméno. Tak to tady funguje ve všech programech. Většinu času chodí lékaři po oddělení v “business casual” oblečení, tedy ženy ve společenských kalhotech či sukních a halenkách a muži v často v obleku. Přes to pak nosí stejně jako v Čechách bílý plášť. Na určitých odděleních nosí lékaři “scrubs”, což je prostě halena a kalhoty jako se nosí v Čechách. Nevím jestli nebude dress code z důvodu probíhající pandemie trochu pozměněn a nebudou vyžadovat nošení “scrubs” na všech odděleních.

Nic z povinností nebylo náročné, ale je to pro mě všechno nové. Je potřeba se trochu rozkoukat, seznámit s novými požadavky, které má každý stát trochu jiné a snažit se si ten neúplný obraz nějak složit dohromady. Postupem času se ve všem určitě budu orientovat mnohem lépe.

První organizační týden

Zítra mi začíná organizační týden, během kterého se dozvím spoustu věcí. Alespoň v to doufám! Z důvodu koronavirové pandemie však bude celý program probíhat virtuálně, protože nově příchozích rezidentů je poměrně hodně a tolik lidí se zatím shlukovat nesmí. Během pěti dní tak budeme mít sérii přednášek, školení na práci s elektronickým systém a různá informační videa. Jedno odpoledne máme navíc naplánovanou schůzku rezidentů mého oboru, tak alespoň poznám své kolegy osobně. No a od prvního července už hurá do boje.

Ale o tom zase příště. Překvapilo vás něco? Zajímalo by vás z amerického zdravotnictví či rezidenčních programů něco konkrétního? Dejte vědět do komentářů a já se to pokusím zpracovat.

Zatím se mějte krásně. A díky, že čtete!