Z pidižvíků na giganty aneb na měsíc chirurgem

Je skoro konec října, jsem na neurologickém kolečku a stále jsem nesepsala dojmy z mé zářijové stáže na chirurgii. Článek jsem měla už asi tak pětkrát rozepsaný, ale vždy jsem ho předělala. A nakonec je asi dobře, že k němu usedám s odstupem, protože se mi všechno uleželo v hlavě a třeba to povídání bude pozitivnější než předchozí verze.

Co mě na chirurgii překvapilo a proč jsem odpočítávala každý den? Čeho jsem se děsila? V čem mám jako cizinka nevýhodu? A na co si pořád musím zvyknout?

První den plný překvapení

V 5:00 mi zvoní budík. Vstávám, chystám si věci a cítím, že jsem opět slušně nervózní. To tak bude asi každý měsíc, protože jakmile se na daném oddělení trošku zajedu, jdu zase jinam. Za nedlouho sedám do auta a vydávám se na svou deseti minutovou jízdu. Jak já jsem teď vděčná za to jak bydlíme blízko. Na parkovišti nasazuji roušku, dezinfikuji ruce a mířím vytápěným koridorem do nemocnice. Cestou potkávám jen hrstku ospalých lidí.

Před šestou se na rezidentském pokoji seznamuji se svým starším neboli senior rezidentem. Budeme tento měsíc na bariatrickém oddělení společně. Pomáhá mi připravit seznam pacientů v systému a zanedlouho jdeme na oddělení. Příliš mnoho informací ohledně chodu nedostávám, ale říkám si, že se třeba něco dozvím během dne. Hned na oddělení přichází první překvapení. Zatímco předchozí měsíc na novorozecké jipce jsme si pacienty rozdělily tady je obcházíme společně. Připojují se k nám ještě dva medici, kteří nám dělají ocásek stejně jako tomu je v Čechách. Postupně jdeme od pacienta k pacientovi a senior rezident klade dotazy, zjišťuje co se stalo přes noc a vyšetřuje. U toho si pod rouškou huhlá jaký je na ten den plán. Já si všechno zapisuji, protože tuším, že to budu stoprocentně já kdo bude psát všechny zprávy. Prváci jsou vždycky ti, kteří fungují jako úředníci, ale mně to nevadí.

Během třičtvrtě hodiny máme hotovo. Senior rezident mě posílá psát zprávy přesně jak jsem tušila zatímco on vyráží na ranní chirurgickou přednášku, na kterou já nemusím. K tomu dodává, že nemůže najít svůj pager a tak prý nechá přetransferovat své číslo na můj pager. Míra nervozity rázem značně stoupá. Zanechává mě samotnou bez jakýchkoliv informací a mizí. Přes rameno volá, že když budu něco potřebovat, mám mu prý napsat. V tu dobu ještě netuším, že ho celý den neuvidím. Po své přednášce se totiž přesouvá na sál a po zbytek dne asistuje u zákroků. Velmi brzy zjišťuji, že mu sice napsat můžu, ale s největší pravděpodobností mi několik hodin neodpoví, protože na sále samozřejmě nemá mobil.

Usedám k počítači a začínám psát zprávy. Zhruba po půl hodince mi píše specializovaná sestra, že mám přijít na oddělení na vizitu. Dost mě to šokuje, protože nemám ještě připravené všechny pacienty. Po novorozenecké jipce, kde jsme se na vizitu dost připravovali, prezentovali pacienta se vším všudy, padala z nás všechna možná čísla, výsledky vyšetření a navrhovaný plán péče mám pocit, že to tak bude probíhat i tady. Vyrážím tedy na oddělení a setkávám se s jedním ze tří chirurgů, s kterými budeme měsíc pracovat. Paní doktorka je moc milá a seznamuje mě alespoň se základními pravidly. Pak jdeme za jejími pacienty a k mému překvapení se žádné podrobné probírání nekoná. Velmi svižně během chůze na chodbě se jí snažím podávat nejdůležitější informace, ona si pak pacienta vyšetřuje, klade pro ní důležité dotazy a probírá s pacientem plán. Líbí se mi, že přestože je vizita svižná, je pacient informován a ví co se s ním děje. Během několika minut máme hotovo a já se vracím k počítači upravit plán péče a dopisovat zprávy.

Zhruba za hodinu míří na oddělení udělat vizitu další z chirurgů. Opět tam běžím, rychlostí blesku obcházíme jeho pacienty a já jdu zase o čtyři patra výš. Během dne se to pak opakuje ještě jednou s posledním z chirurgů. Je to pro mě nové, protože na předchozích oddělení probíhala celá vizita najednou. Tady má každý chirurg své pacienty a svůj program a absolutně se na sebe neváží. Některé dny operují všichni tři, jindy mají ambulanci, takže jdeme na vizitu třeba až pozdě odpoledne. Není v tom žádný systém, ale to je holt pochopitelné. Ráno alespoň vím kolik je daný den operací a tak se podle toho můžu trochu zařídit. Musím však být neustále na telefonu, protože chirurgové mi vždycky jen napíšou, že míří na oddělení a já mám zhruba tak tři minuty na to tam doběhnout. A že to nemám z rezidentského pokoje úplně za rohem.

Dopisuji zprávy a všímám si dalšího rozdílu. Na chirurgickém rezidentském pokoji je neuvěřitelný svinčík. Vedle počítačů jsou obaly od sušenek, nedopitá kafe, poházené tužky, hory papírů, zbytky šicího materiálu a ochranné štíty. Do toho do pokoje přichází různí chirurgičtí rezidenti a padají z nich všemožná sprostá slova. Většina z nich po příchodu nadává. Za den slyším tolik nadávek, povzdechů a stížností na všechno možné ohledně jejich života, rezidentury či doktorů z ostatních specializací, že se nestačím divit. Nadávají prakticky na všechno.

Během dne se setkávám s problémem, který mě pak provází ještě několik dní. Vzhledem k tomu, že se starám o chod oddělení, je samozřejmé, že mi píší sestry dotazy ohledně pacientů. Senior rezident semnou ale zatím neprobral rozdělení kompetencí a tím, že je to mé první kolečko na dospělém oddělení, nevím zda mám o věcech rozhodovat sama a objednávat testy a vyšetření. Na jednu stranu nechci rezidenta otravovat, na druhou stranu mám pocit, že bych to s ním měla konzultovat. Na předchozích odděleních jsem plán navrhla sama, ale většinou jsme ho probrali společně a jasně si řekli kdo co zařídí. Z počátku se nad každým rozhodnutím třikrát zamyslím, ale postupně se otrkávám, zvykám si a mám radost, když mi sestry děkují. Zjišťuji, že reaguji rychleji než jsou sestry od chirurgů zvyklé. Respektive reaguji. Když se mi něco nezdá, radši jdu za pacientem na oddělení osobně, abych se ujistila, že je v pořádku. Na to nejsou sestry zvyklé už vůbec.

Odpoledne na mě doléhá únava. Jdu si koupit kávu a doslova zevlím na rezidentském pokoji. Odpovídám na občasné dotazy sester a odpočítávám minuty do odchodu domů. Musím zůstat až do šesti a pak předávám pager neboli tikající bombu nočnímu týmu, odhlašuji se z komunikační aplikace a mířím k autu. Přežila jsem první den!

Bariatrické oddělení

Proč jsem zrovna na tak specializovaném oddělení jako je bariatrie a jaké spektrum pacientů vlastně máme? Chirurgie je rozdělená do mnoha týmů a nás jako externisty posílají převážně na bariatrické nebo endokrinologické oddělení. To jsou totiž oddělení, která jsou nejméně vytížená. Vzhledem k tomu, že starší chirurgický rezident stráví většinou času asistováním u operací, stojí chod oddělení převážně na internovi neboli prvákovi. Všechny pacienty samozřejmě každý den vidí atestovaný chirurg a jakékoliv velké změny klinického stavu jim okamžitě musíme volat, ale většinu každodenních věcí řeší prvák sám. Taková obecná chirurgie nebo trauma jsou mnohem více vytížené. Rezidenti tam mají na starost třeba 40-50 pacientů. Je pravda, že na to jsou někdy dva, ale stejně je to hodně. Pacienti mají také komplexnější problémy a tak dává smysl, že na těchto odděleních rotují jen chirurgičtí rezidenti. Jednak je to pro ně skvělá příležitost se učit to co budou dělat a hlavně mají už po pár měsících víc zkušeností než my externisti, protože narozdíl od nás neskáčou z jednoho oddělení na druhé, ale rotují jen v rámci chirurgie.

Tím, že máme jen měsíc chirurgie a nikdy se jí věnovat nebudeme, stážujeme na klidnějším oddělení jako je bariatrie. Na bariatrický zákrok neboli chirurickou léčbu obezity, jdou pacienti vždycky plánovaně a jsou tedy před výkonem stabilní. Nikdy se nemůže stát, že bude někdo akutně potřebovat zmenšit žaludek. Tak to prostě nefunguje. Pacienti jsou naopak na zákrok připravováni několik měsíců dopředu, dochází do ambulance, mají několik edukačních lekcí a přípravu na to co je po operaci čeká. Většina zákroků se dělá laparoskopicky, tedy jen pomocí speciálních chirurgických nástrojů, které se do břicha zavádí pomocí 3-4 malých řezů. Pooperační komplikace se samozřejmě mohou objevit i po těchto zákrocích, ale jejich výskyt je mnohem menší než při otevřené operaci.

Kromě zmenšení či zúžení žaludku morbidně obézních pacientů za účelem snížení váhy a zlepšení celkového klinického stavu se na tomto oddělení dělají ještě jiné laparoskopické zákroky jako je operace těžké refluxní choroby jícnu lidově pálení žáhy nebo různých druhů kýl. Mimoto funguje naše nemocnice právě jako specializované pracoviště pro bariatrické pacienty a tak k nám posílají všechny, kteří třeba zákrok podstoupili někde jinde, ale mají jakékoliv pooperační komplikace. Pokud měl v minulosti nějaký ze zmíněných zákroků a přichází do nemocnice s jiným chirurgických problémem, jde taky na naše oddělení. A tak jsme měli během měsíce několik případů střevní neprůchodnosti, zánětů žlučníku, krvácení do žaludku, poruch vstřebávání a dalších. K tomu jsme během dne samozřejmě povolaní na konzilia k pacientům, o které se stará jiný primární tým, ale mají nějaký potenciálně chirurgický problém.

Žaludek velikosti golfového míčku

Během prvních pár dní se učím všechny specifické postupy pro pacienty po bariatrickém zákroku. Jakou dietu mají v den operace, jak se postupně dieta mění další den a s jakými léky je posíláme domů. Zbytek je stejný jako u jiných pacientů po operaci s tím rozdílem, že naši pacienti se probouzí s žaludkem velikosti golfového míčku a objemem zhruba 50 mililitrů. Není tedy překvapením, že je jim po operaci nevolno, mají pocit že jsou plní po několika locích vody, chce se jim zvracet a leckdy je to docela i bolí. Také na ně den po zákroku na stole nečeká hamburger s hranolkami nýbrž proteinový shake a později jogurt s vývarem.

I přesto je většina pacientů schopna jít den po zákroku domů. Někdy mají i jiné chronické onemocnění a tak jsou v nemocnici déle nebo jim jen trochu trvá, než opadnou prvotní příznaky a zůstávají na oddělení o pár dní víc. Je to dost individuální. Postupně zefektivňuji ranní přípravu, vytvářím si systém, vím co je pro mě důležité a co po mě budou chtít chirurgové. Během dne kontroluji spolu se specializovanou sestrou stav pacientů a propouštím co nejvíce z nich. Píšu propouštěcí zprávy, které jsou díky krátké hospitalizaci a často nekomplikovanému průběhu vcelku svižné a mám radost, že se seznam pacientů zkracuje.

Adaptuji se

Pracovat dvanáct hodin denně je celkem fuška a tak se ze mě brzy stává stálý zákazník nemocničního Starbucks. Baristka mě po čtrnácti dnech oslovuje jménem, automaticky ho píše na kelímek a dodává: “s mandlovým mlékem a bez šlehačky, že?” Upřímně nevím jestli z toho mám až tak úplně radost. Ale káva kolem jedenácté se stává rutinou a věcí, na kterou se jednak těším a která mi hlavně pomůže přežít dalších sedm hodin na nohou.

Během prvního týdne také uklízím rezidentský pokoj. Vyhazuji měsíce staré seznamy pacientů, které si vždycky někdo vytiskne a pak odhodí. Třídím vše co se povaluje a dělám kolem počítačů místo. V takovém svinčíku se prostě nedá pracovat. Postupně se seznamuji s ostatními rezidenty a s některými si začínám dost rozumět. Jsou ochotní a v případě potřeby mi pomáhají.

Na vizitách už vím co daného chirurga zajímá a tak střílím informace za chůze. Vím, že mým úkolem je kromě psaní všech zpráv co nejrychleji stabilizovat pacienta a poslat ho domů. To stačí. Také vím, že když ráno rezident říká, že něco objednáme nebo uděláme, znamená to, že to udělám já. Začínáme fungovat jako tým. Mezi operacemi si voláme, já mu podávám informace o stavu na oddělení, on mi zase sděluje na jak dlouho to na sále ještě mají. Mám z toho radost!

V závislosti na počtu operací mám některé dny docela dost volného času. Tím, že nemusím na operační sál si můžu dovolit jít na oběd v čase oběda a někdy se dokonce i učím. Sice mi do toho zvoní telefon nebo vrní pager s dotazy sester, ale nemusím fyzicky sedět na jednom místě. Na co se ale těžko zvyká je každodenní vstávání v pět ráno a kruté odpočítávání každé minuty hlavně mezi třetí a šestou odpolední.

28 hodin na nohou aneb krutá noční

I když se den ode dne cítím na oddělení lépe, děsím se celý měsíc jediné věci a tou je moje noční služba. Jeden z víkendů jsem sice pracovala sama bez senior rezidenta, ale to jsem pacienty jen obešla, vyšetřila a objednala potřebné testy, v rámci vizity je pak viděla s chirurgem, napsala zprávy a propustila ty, kteří byli v dobrém stavu. Poslední víkend v měsíci mě však čekala 24-hodinová služba. Během té je v nemocnici jen šest chirurgických rezidentů (já ani nejsem chirurgický rezident) a jeden atestovaný chirurg. Ostatní chirurgové ve službě jsou na telefonu doma. Musí samozřejmě bydlet v určité vzdálenosti od nemocnice a v případě komplikovaného nebo akutního problému okamžitě přijedou, ale fyzicky tam většinu času nejsou.

Během služby má těch šest rezidentů na starost zhruba 150 pacientů na chirurgických odděleních plus běhají ke všem resuscitacím, traumatům a chodí na chirurgická konzilia k pacientům na jiných odděleních nebo na urgentu. To je naprosto strašný objem. Má služba byla z těch klidnějších, přesto jsem se od sobotního rána od šesti nezastavila až do osmi do večera kdy jsem si konečně snědla studenou večeři a zjistila, že to kafe na které se těším celý den už si nedám, protože kavárnu mezitím zavřeli. V půl deváté pokračovalo běhání k traumatům kam vždycky musí všech šest rezidentů, protože je každá ruka opravdu potřeba. Traumata prokládala konzília a ve tři ráno jsem se chopila příležitosti a na 20 minut si zdřímla, než mi zase zvonil pager a běželo se k dalšímu traumatu. Nad ránem jsem měla štěstí a usnula ještě na 30 minut a pak už šla obejít své pacienty na oddělení, absolvovala vizitu, napsala zprávy, propustila pár lidí, konečně si koupila kávu a po 28 hodinách práce, 16 kilometrech nachozených po nemocnici, 50 minutách spánku vyrazila se sirkami v očích domů.

Služba byla opravdu vyčerpávající. Jak fyzicky tak psychicky. Od ostatních jsem zjistila, že během nočních se prakticky nikdy nespí. Tu a tam se na pár minut klimbne, ale rozhodně se nezamhouří oka víc než na hodinu. Ono to ani není možné s takovým objem práce. V rezidentském pokoji nebyla chvíle kdy by někomu nezvonil mobil nebo nevřískal pager. Ten jsem chtěla nad ránem už vyhodit z okna. Absolutně nechápu jak takové služby můžou mít chirurgičtí rezidenti dvakrát do měsíce. To se pak opravdu nedivím, že neustále nadávají a stěžují si na vše možné. Obdivuji je a smekám před nimi s jakým klidem a nadhledem řeší akutní případy i po tolika hodinách na nohou.

V čem mám jako cizinec nevýhody

První měsíce v kůži mladého doktora jsou náročné, natož když nepracuje v rodném jazyce. Úplně na rovinu vám řeknu, že to není lehké. Anglicky jsem se učila léta, byla jsem ve státech na ročním výměnném pobytu, pracovala ve výzkumu i v ordinaci. Složila jsem tři poměrně náročné zkoušky v angličtině a poslední tři roky proležela v knihách s anglickou medicínskou terminologií.

V práci to zvládám myslím dobře. Nemám problém se laicky dorozumět s pacientem, odborně pak jeho stav probrat s lékařem nebo sestrou a následně napsat zprávu. Ale neustále mě vyvádí z míry neuvěřitelné množství zkratek. Američani jsou mistři na používání zkratek snad úplně všeho. Během dne jak z rezidentů tak z attendings (atestovaní lékaři) padá spousta věcí, které si musím dohledat. Někdy je pochopím z kontextu, ale jindy opravdu nevím. Leckdy jde o úplné hlouposti, které mě však neuvěřitelně zdržují.

Další nevýhoda je daná absolutně odlišným druhem studia. V Americe jsou medici mnohem lépe prakticky připraveni. Což nutně neznamená že mají po ukončení studia víc znalostí, jen prostě ví kde si informace najít. Jsou proto při práci poměrně samostatní. Já někdy docela tápu, když si chci nějaké informace najít či ověřit, protože nevím jaké zdroje jsou validní. Ostatní rezidenti mají všelijaké pomocné tabulky, poznámky a seznamy, které obratně používají. A znalost všech takových zdrojů považují za samozřejmou. Tady mám ještě co dohánět.

Postupně si také musím zvykat na trošku odlišné rozvržení práce. Nemocnice se od sebe samozřejmě liší a tak i američtí rezidenti někdy neví. Mají však alespoň hrubý obrázek o tom jak to v nemocnici funguje. Nebo mi to alespoň tak přijde. Já jsem často překvapená na co všechno existují specializovaní pracovníci. Kromě sester jsou tady ještě tzv. “nurse practitioner” neboli specializované sestry, které mají větší pravomoce a pak tzv. “physician assistant neboli PA”, což je obor, který v Čechách vůbec neexistuje. PA může pacienty vyšetřovat, odebírat anamnézu, diagnostikovat onemocnění, objednat testy a předepisovat léky. Někteří asistují i u operací nebo provádí různé zákroky, ale nemají úplně stejné pravomoce jako lékař. Pak jsou tady různí technici, výživoví specialisti, logopedi a já nevím co ještě. A není to jen o jiných profesích, ale i kompetencích samotných lékařů. Na medicíně se člověk učí všechno a tak má logicky pocit, že by měl dělat všechno. To samozřejmě trochu přeháním. Ale někdy se mi stane, že se snažím přijít s návrhem péče a dostane se mi odpovědi: “O tohle se nestarej, konzultuj kardiologa.” A chirurgové konzultují všemožné specializace obzvlášť rádi. Tato problematika je určitě umocněná tím, že jsem z Čech odešla hned po škole a neměla žádnou pracovní zkušenost. Možná bych pak nebyla tak zmatená.

Takových maličkostí je fůra. Můžu přidat třeba to, že se pořád ještě nevyznám v nemocnici, protože věže jsou průchozí jen v některých patrech a urgent je jedno velké bludiště. Zvykám si na telefonní zkratky a trvá mi pár minut než najdu ve svém bločku pomůcku jak se dovolat na určité oddělení nebo do laboratoře. Nemám nejmenší tušení, že na nějaké léčebné postupy mají sestry jasně stanovené parametry a když mi píší výsledek, dělají to jen proto, že musí ale vlastně ode mně nic nechtějí. Já jim pak šíleně ve stresu píšu co mají dělat a oni jen letmo odepisují, že budou postupovat podle protokolu. A jako třešnička na dortu se všichni rezidenti tváří jak kdyby všechno věděli, což mě znervózňuje ještě víc.

Jak stáž hodnotím?

Celý měsíc jsem chirurgickou stáž proklínala. Chodila jsem domů vyčerpaná, nic jiného jsem přes týden nestíhala nebo jednoduše neměla energii. Přes den jsem občas neměla do čeho šťouchnout, ale přesto jsem musela být v nemocnici až do šesti. Chtěla jsem se zlepšovat a učit, ale na druhou stranu si připomínala to co mi říkali všichni ostatní, tedy že musím jen přežít. Z počátku mi nevyhovoval nedostatek komunikace, který byl ale částečně zapříčiněný tím, že jsou chirurgičtí rezidenti zvyklí na svůj obor a tak je třeba ani nenapadne nějaké věci nám externistům vysvětlit. Musím uznat, že se můj senior rezident snažil komunikovat a mezi operacemi vždycky zjišťoval jestli jsou nějaké změny. Během toho měsíce jsme si na sebe zvykli a nakonec jsme byli sehraná dvojka.

Za celý měsíc jsem se nepřestala snažit být nápomocná. Nikdy jsem si nestěžovala na psaní zpráv a proaktivně připravovala propouštěcí zprávy dopředu, aby se jimi o víkendu nemusel senior rezident zdržovat. Běhala jsem na vizity tak jak si chirurgové pískli a odpovídala sestrám co nejrychleji to šlo. Zvykla jsem si na to, že když něco nevím nebo si nejsem jistá, radši to proberu s rezidentem. Přestala jsem to brát jako že ho otravuji a hlavně si přestala říkat, že bych to měla vědět. Neměla! Chirurgii nikdy dělat nebudu a jsem tu jen měsíc abych načichla pod pokličku.

Na konci kolečka mi děkoval senior rezident, specializovaná sestra i chirurgové. Rezident měl radost, že za měsíc nemusel napsat ani jednu zprávu. Mohl asistovat u operací a pokud žádné nebyly, měl čas se učit. Specializovaná sestra byla ráda, že jsem bleskurychle reagovala na její dotazy a společně jsme propouštěly pacienty jak na běžícím páse. A chirurgové byli rádi, že to na oddělení šlape. Od té doby jsme se několikrát potkali na chodbě a vždycky se vesele pozdravili. A o to přesně během toho prvního roku jde. Vytvořit si kontakty s ostatními specializacemi.

Celkem jsem v nemocnici strávila 290 hodin a v druhé půlce měsíce pracovala 17 dní v kuse. Byla to zajisté nezapomenutelná zkušenost. Jsem ráda, že to mám za sebou. A ještě radši, že ze mě bude radiolog!

Teď už si užívám pomalejšího pracovního tempa a detailnějších vyšetření na neurologii. Ale o tom zase příště.

Zatím se mějte krásně.