Kladívko, ladička a špendlík aneb měsíc na neurologii

Uff! Je nový rok a já mám přitom pocit, že jsem nezaznamenala ani poslední měsíce toho předchozího. Musím říct, že poslední čtvrt rok byl dost výživný. Taky proto jsem se nedostala k sepsání dalšího článku. Byla jsem ráda, že mám čas na základní životní úkony. V říjnu plynul čas ještě tak nějak normálně, byla jsem na neurologii a měla šanci se dát trochu do kupy po měsíci na jipce a chirurgii. V listopadu jsem byla na dospělé poliklinice a přestože to nebylo časově a obsahově tak náročné, musela jsem se po práci učit na poslední povinnou medicínskou zkoušku, kterou jsem dělala v první polovině prosince. Poslední měsíc roku 2020 byl po neurologii další z těch volitelných. Já jsem si původně zažádala o revmatologii, kterou jsem bohužel nedostala a místo toho mě dali na gastroenterologii. Už první den se mě všichni ostatní rezidenti s údivem na tváři ptali proč jsem si dobrovolně vybrala gastro. Vždyť přeci každý dobře ví, že je to peklo. Já ale tenkrát před nástupem do práce neměla absolutně žádné informace a tak jsem si volitelné měsíce vybírala podle toho co mě zajímá, nikoliv podle náročnosti. No nebudu lhát, peklo to opravdu bylo. Ale o tom napíšu zase příště. Advent a vánoce jsem zaznamenala jen letmo, o víkendech jsem se buď učila nebo pracovala, o Štědrém dni jsem přišla z práce v půl sedmé, stejně tak na druhý svátek vánoční. Naštěstí jsem ale měla poslední týden v prosinci dovolenou a mohli jsme si s Járou trochu oddychnout. A těsně před Štědrým dnem jsem také obdržela email s tím, že jsem tu poslední zkoušku udělala. Jupí! O další stressor méně.

Po návratu z dovolené mě čekal nejhorší měsíc rezidentury, interna. Popis jak to teď v lednu funguje na interních lůžkách si zaslouží svůj vlastní příspěvek, takže se do toho teď nebudu pouštět. Ale ve zkratce mám volno jen 5 dní z celého měsíce, chodím do práce na 6:30, odcházím mezi sedmou, osmou a pak doma píšu zprávy většinou do půlnoci. Přes den jsem ráda, když mám čas se najíst, ale dost často mi leží oběd na stole až do večera. Vizity trvají mezi 3-5 hodinami v závislosti na počtu pacientů. Přijímám, propouštím, obvolávám, koordinuju, předepisuju, vysvětluju, objednávám. No prostě musím dělat jako primární tým všechno. K tomu mám každý šestý den příslužbu kdy jsem v práci do půl desáté, zodpovídám odpoledne za pacienty ostatních pěti rezidentů, jsem součástí resuscitačního týmu, starám se o své pacienty, ale také o pacienty kolegy, který má v ty dny volno (když mám volno já, stará se o moje pacienty zase on). Kdybych kolem sebe neměla tak skvělé lidi jako je starší rezidentka a attending (atestovaný internista s kterým vizitujeme) asi bych to nezvládala s takových nadhledem a pozitivní náladou. Je to prostě masakr. Co mě ale udržuje v dobré náladě je fakt, že mi zbývá posledních 9 dní na interně a už to v životě nebudu muset dělat.

Ale teď mi dovolte si zavzpomínat na neurologii. Na říjen jsem se totiž těšila už od nástupu do práce! A to nejen kvůli tomu, že mám narozeniny, že stromy hrají všemi barvami a je čerstvý podzimní vzduch, že mám naplánovanou dovolenou, ale především proto, že mě čeká první povinně volitelná stáž a ještě k tomu na neurologii, kterou mám opravdu ráda. Během prvního roku rezidentury máme jen tři měsíce kdy rotujeme na námi vybraných odděleních, ostatní jsou povinné stáže s kterými holt nic neuděláme. Také si v těchto třech měsících můžeme vzít dovolenou, což mě trošku mrzí, protože jsou to logicky stáže, které mě zajímají a mnohem radši bych si dovolenou vzala třeba během interny nebo chirurgie. O mých zkušenostech z chirurgického kolečka jsem psala zde.

Proč to byl na neurologii po měsíci na chirurgii šok? Jak se mi na neurologii líbilo? Jak vypadal náš normální pracovní den? Proč bych si přála, aby takhle vypadalo každé kolečko? A jak se liší čeští a američtí medici a jejich praktická výuka v nemocnici?

Život naruby

Vzhledem k tomu, že se měsíc měnil uprostřed týdne, změnila se mi ze dne na den i celá pracovní rutina. Po víkendové službě a posledních třech dnech na chirurgii jsem najednou nařizovala budíka “až” na šestou. Dva měsíce vstávání v pět s minimem volna za mnou a teď vidina dvou méně nabitých dní a týdenní dovolené v Coloradu. To jsou páni krásné vyhlídky!

První den jsem se v sedm potkala s neurologickými rezidenty a zbylými interny (prváky). Ujala se nás jedna skvělá, milá slečna ze třetího ročníku neurologické rezidentury a opět nám pomohla sestavit seznam pacientů v systému. V rychlosti jsme společně oprášili neurologické znalosti a přidělila nám každému jednoho pacienta. Pak už to bylo jen a jen na nás. Vydali jsme se na oddělení, usedli k počítačům a začali pracovat.

Jeden pacient na den to znamená jedna zpráva. Předešlý den jsem viděla pacientů patnáct. Na rozdíl od chirurgie jsem však mého nového pacienta vůbec neznala a trvalo mi delší dobu, než jsem se probrala všemi zprávami a výsledky. Pak jsem pacienta vyšetřila a dokončila zprávu. Zhruba po dvou hodinách nám rezidentka napsala, že jdeme na vizitu. Během té jsme obešli všechny pacienty společně s neuroložkou. Ta poslouchala naší prezentaci, diskutovali jsme o všem potřebném, šli za pacientem, kterého paní doktorka opět vyšetřila a probrali plán. Po třech hodinách jsme stále neměli hotovo, ale mého pacienta už jsme viděli a tak mě poslali domů. Lehce po třetí jsem opouštěla nemocnici. To se mi od nástupu do práce ještě nestalo. Tuším, že tenhle měsíc bude skvělý!

Jak to na neurologii vlastně funguje?

Na neurologii to funguje zase úplně jinak než na chirurgii. Je to specializovaný obor a tak jsme ke většině pacientů voláni na konzilium. To znamená, že je pacient hospitalizován na jiném oddělení, stará se o něj primární tým, což může být interna nebo chirurgie nebo je stále ještě na urgentu a my jsme konzultováni kvůli nějakému neurologickému problému. V nemocnici máme samozřejmě také neurologické oddělení kde leží pacienti s primárně neurologickým onemocněním, ale i v tomto případě je většinou primárním týmem interna nikoliv neurologie.

Po nastudování všeho potřebného mířím za pacientem na pokoj a odebírám anamnézu. Po probrání všech důležitých informací začínám s neurologickým vyšetřením, které je poměrně detailní a trvá asi tak stejně dlouho jako vyšetření všech pacientů na chirurgii. Mám štěstí, že mi neurologická rezidentka vyštrachala kladívko, které se povalovalo někde na pokoji. Já své totiž nemám a kvůli měsíčnímu kolečku se mi nechce pořizovat. Přeci jen ho na radiologii moc nevyžiju. Vyšetřuji jak divá, vtipkuji s pacientem, klepu, šimrám a “peru se s ním”, abych zjistila jakou má sílu. Baví mě to!

Když mám hotovo, rekapituluji s pacientem nález, případné diagnózy a seznamuji ho s plánem. Pak už zase usedám k počítači a vrhám se na zprávu, která je poměrně rozsáhlá. Samozřejmě, že nejtěžší je navrhnutí možných diagnóz a závěrečná doporučení. První den je konzultujeme s rezidentkou, ale pak už jsem vcelku samostatná. Během vizity pak probíráme pacienta s neurologem, v případě potřeby upravujeme doporučení, objednáváme potřebná vyšetření a spojujeme se s primárním týmem, abychom je informovali. Tak nějak to funguje každý den.

Vstávání v sedm a čtyřhodinové vizity

Od druhého dne se máme do práce dostavit mezi 8:30-9:00. Každé ráno nám rezidentka napíše které pacienty máme na starost. Někdy je to jeden, jindy dva nebo tři. Dopoledne tak trávíme vyšetřováním, psaním zpráv a objednáváním potřebných testů. Pokud je pacient stabilní a problém není akutní, většinou čekáme s testy na neurologa, ale když je potřeba jednat co nejdříve jako například u pacienta s podezřením na mrtvici, ordinujeme sami. Když si dokážeme daný postup opodstatnit, pak s tím nemá neurolog problém.

V poledne jdeme na vizitu a v závislosti na počtu pacientů jsme na nohou tři až pět hodin. Je to celkem vyčerpávající, ale líbí se mi, že pacienty probíráme do detailu, neurolog provádí ty nejdůležitější části vyšetření, aby si ověřil, že je to opravdu tak jak říkáme a následně diskutujeme o diagnóze. Pokud je k dispozici nějaké zobrazovací vyšetření, procházíme ho společně a neurolog nám vysvětluje důležité nálezy, což je pro mě jako budoucího radiologa dost přínosné.

Samostatně od anamnézy až do terapie

Neurologické kolečko se mi opravdu moc líbí. Mám pocit, že se každý den učím hrozně moc věcí. Samozřejmě, že nedostáváme ty nejkomplikovanější případy, protože neurologii dělat nebudeme. Ale snaží se nám dávat pestré případy a všemožné diagnózy, abychom z oboru načerpali co nejvíce. Trénuji jak psaní zpráv tak verbální prezentaci pacienta neurologovi tak, aby to dávalo hlavu a patu. Abych mu řekla vše potřebné a přesto ho nezahltila nepotřebnými informacemi. A hlavně navrhuji diagnózy a plán péče. Prostě jsem samostatná jednotka. Poprvé se cítím jako lékař.

Neurologie mě na medicíně opravdu bavila a pamatuji si docela hodně informací, ale teď se mi to teprve všechno spojuje. Stačí, abych se jednou starala o pacienta s určitým neurologickým nálezem a daný postup se mi zaryje do paměti mnohem víc, než kdybych o tom slyšela pět prezentací. A to mě vede k dalšímu tématu a tím je rozdíl ve výuce českých a amerických mediků.

Medici v ČR vs USA

Za těch skoro sedm měsíců jsem už pracovala s řádkou mediků a tak jsem zjistila jak to tady funguje během medicíny. Studium medicíny v USA trvá osm let. První čtyři roky jsou zhruba ekvivalentem našeho bakalářského studia. Během té doby absolvuje student vysokou školu s přírodovědným zaměřením a může se následně vydat více směry než je medicína. Pokud se však rozhodne, že se chce stát lékařem, jde na medicínu, která trvá další čtyři roky. Medicína v Čechách trvá šest let a student na ní jde hned po maturitě.

V Americe jsou první dva roky medicíny čistě teoretické. Studenti jsou na kampusu své univerzity, sedí v lavicích a poslouchají všemožné přednášky. Leží v knihách a snaží se narvat všechny ty informace do hlavy. Začátkem třetího roku se však přesouvají do nemocnice a získávají klinické a praktické znalosti. Během roku mají různě dlouhé stáže na spoustě oddělení, stejně jak je tomu u nás. Kromě práce na oddělení mají samozřejmě stále výuku ve formě přednášek a prezentací, které ale narozdíl od Čech netvoří většinu dne. Většinou se jedná o hodinovou ranní přednášku a zbytek dne je medik “v terénu”. A v nemocnici nejsou jen na pár hodin a nikdo je neposílá v deset domů s tím, že stejně jen překáží. Medici kopírují pracovní rozvrh rezidenta, takže například teď dvě medičky na interně jsou s námi každý den od rána minimálně do šesti a mají volno jen když ho máme my.

Dovolím si teď odskočit a načrtnout jak to vypadá v Čechách než se pustím do popisu stáží. V Čechách jsou první dva roky také převážně teoretické. Je pravda, že už v prváku a druháku mají medici ošetřovatelství a chodí za pacienty na oddělení, ale v tu dobu je nevyšetřují a nepodílejí se na péči. Ve třetím ročníku už přibývají první klinické obory a od čtvrtého do šestého ročníku je medik v nemocnici tak jako v USA. S tím rozdílem, že většinu dne tráví v zasedací místnosti a poslouchá přednášky, které mají bambilion slidů a někdy bohužel zkopírované informace z knihy, která je jakousi biblí daného oboru. V jiném případě se jedná o přednášku na možná sice zajímavé téma, kterému se přednášející vehementně věnuje, ale které je tak strašně vzácné nebo detailní, že má omezeného praktického využití. Prý si na tu přednášku vzpomeneme až jednou za svou kariéru takového pacienta budeme léčit. Jednoduše řečeno praktická výuka pokulhává. I když musím uznat, že třeba ve čtvrtém ročníku během interny jsme trénovali odběr anamnézy jak diví a cítila jsem, že se opravdu zlepšuji. Nikdy už však nenásledovali další části péče o pacienta. Dobrá anamnéza a vyšetření je sice základ, ale je potřeba umět informace zapsat, pracovat s počítačovým programem, navrhnout léčbu a objednat dané testy. A to ani nemluvím o komunikaci s jiným týmem nebo třeba o vykazování péče. To je pro mediky během studia španělská vesnice.

Abych to uvedla na pravou míru, nemyslím si, že je v Čechách nemožné získat praktické znalosti. Ale řekla bych, že je to takové jaké si to medik udělá. Pokud je snaživý a o daný obor se zajímá, může určitě získat víc zkušeností. Na druhou stranu, pokud se o obor nezajímá, nikdo ho do ničeho nenutí a nemá žádné povinnosti.

Zpět k americkým medikům! Ti jsou už ve třetím ročníku součástí týmu. Na začátku každé stáže se seznámí s rezidenty a atestovanými lékaři, dostanou přiděleného pacienta a zkouší si odběr anamnézy, vyšetření a nástin péče. Mají sice jen jednoho pacienta za den, ale můžou si vyzkoušet postup od začátku až do konce a tím se učí. Kromě toho mají přístup do systému pod svým jménem a mohou zkoušet psát zprávy. Ty pak rezident kontroluje, upravuje a podepisuje se pod ně. Někdy si rezident napíše svou vlastní zprávu, ale alespoň s medikem projde tu jeho a řekne mu co vylepšit. Medici také dostávají úkoly aby kontaktovali jiné týmy a konzultovali s nimi stav pacienta nebo obvolávají co je třeba. Během třetího ročníku toho třeba nevědí tolik, ale získávají už praktické zkušenosti na které pak staví znalosti. V nemocnici nepřekáží, naopak jsou zaúkolovaní a při vizitách jsou rovnocennou součástí týmu.

Ve čtvrtém ročníku si své stáže volí a stávají se z nich tzv. “sub-intern”. To znamená, že mají stejnou náplň práce jako intern tedy rezident prvák. V srpnu jsem na novorozenecké jipce měla dvě medičky čtvrtého ročníku. Chodily do nemocnice od šesti do čtyř, dostaly na starost dva až čtyři novorozence, musely si nastudovat všechny informace, připravit prezentaci na vizitu, navrhly samy plán a napsaly zprávy. Během vyšetřování jsem s nimi musela u novorozence být, ale jinak byly úplně samostatné. Dokonce i kontaktovaly rodiče o aktuálním stavu novorozence a o plánu péče a jednaly s rezidenty z jiných oddělení. Jediné co neměly v kompetencích bylo objednávání potřebných vyšetření. Absolutně nikdo se s nimi nemazlil, nikdy je nepustili domů dřív, naopak musely odpracovat i dva víkendy z měsíce. To je podle mě praktická výuka.

Rozhodně nechci českou výuku kritizovat. Ale vím, že praktické zkušenosti prostě chybí. Ví o tom i vedení lékařských fakult a pracuje na změnách, z čehož mám ohromnou radost. Každý přístup má také své pro a proti. Český systém je orientovaný na vědomosti a medik tráví většinu času studiem, aby si pak vytáhl zkouškovou otázku a mohl vychrlit informace, které si přečetl v učebnici nebo prezentaci. Praktické zkušenosti získá medik jen v rámci vlastní iniciativy a nebo se je prostě naučí až v pracovním procesu. Americký systém poskytuje mnohem více praktických zkušeností, ale někdy zase pokulhávají znalosti. Ty nejsou v hlavě, ale medici se během studia učí pracovat s validními zdroji, vyhledáváním aktuálních studií a jejich interpretací. Což je taky celkem důležitá a užitečná schopnost. Informace se totiž mění a je potřeba být tak zvaně up to date. Což je mimochodem jedna z nejčastěji používaných aplikací na vyhledávání aktuálních lékařských informací a doporučení.

Ve výsledku je to asi stejně individuální. Pro českého i amerického medika je prvních několik měsíců v práci obdobím plným nejistoty kdy jde učící křivka strmě nahoru a oba získávají nové zkušenosti. A pokud jsou zapálení a chtějí se zlepšovat, nabydou oba potřebných znalostí ať už praktických či teoretických.

Závěrem

Kolečko na neurologii bylo bezvadné. Chodila jsem do práce s radostí, měla čas i na mimopracovní aktivity, každý den jsem se učila něco nového a posouvala se kupředu. Až mě mrzí, že už na neurologii nikdy nebudu. Ale třeba budu v budoucnu jako neuroradiolog s neurology a neurochirurgy spolupracovat. Kdoví!

Teď už hurá ven a trochu odpočívat, ať ten zbytek měsíce na interně ve zdraví dokopu. Ale o tom zase příště.

Zatím se mějte krásně.

One thought on “Kladívko, ladička a špendlík aneb měsíc na neurologii

  1. Adélko, krásně napsané. Děkuji. V roce 2021 ti přeji vše nejlepší a úspěšné pokračování v nemocnici. Z.

    Like

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out /  Change )

Google photo

You are commenting using your Google account. Log Out /  Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out /  Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out /  Change )

Connecting to %s