Z malých na ještě menší aneb druhý měsíc v práci

Na konci července jsem úspěšně ukončila kolečko na pediatrické klinice. A tento měsíc jsem se od malých dětí a novorozeneckých prohlídek moc daleko nepřesunula. Jsem totiž na novorozenecké jednotce intenzivní péče aneb NICU, takže mám na starost ještě menší uzlíčky než v červenci. Jak vypadá takový normální den? Změnil se mi pracovní režim? Jaké jsou ostatní rezidentky? Mají místní medici jiné pravomoci než u nás? Jaké kulturní rozdíly pozoruji? Proč bojuji o pacienty? A jak jsem zatím spokojená?

Na oddělení

Mám za sebou dva týdny na novorozenecké jednotce intenzivní péče, ale upřímně mi přijde, že už je to mnohem déle. Měla jsem zatím jen jeden den volna a pracovala celý víkend. A že stál za to! Celkově je to však o dost lepší, než jsem si představovala. Jak tady vlastně funguje novorozenecká JIPka?

Celé oddělení je rozdělené do třech týmů. Růžový tým se stará o děti narozené mezi 24-28. týdnem, modrý tým má na starost děti narozené mezi 28-34. týdnem a žlutý tým má děti narozené 34. týden a později. Ne vždy je to ale takhle striktně oddělené, protože záleží především na klinickém stavu. Pokud je dítko starší, ale potřebuje respirační podporu, má ho většinou na starost modrý tým, ve kterém jsem i já.

V růžovém týmu se o děti starají tzv. “nurse practitioner”. To jsou zdravotní sestry, které mají vystudovanou vysokou školu s další nástavbou v určitém oboru a mají tak více pravomocí. V modrém týmu jsem já a ještě dvě rezidentky, obě v oboru pediatrie. Jedna je tzv. intern jako já, tedy začínající rezident aneb “prvák” a druhá je senior resident. Ta na nás dohlíží, protože je ve třetím čili posledním roce pediatrické rezidentury a má nejvíce zkušeností. Ve žlutém týmu jsou čtyři rezidenti, také všichni v oboru pediatrie. Já jsem tedy jediná z jiného oboru a ještě k tomu z radiologie.

Každý den je ve službě také několik atestovaných neonatologů kteří na vše dohlíží. Prochází s námi děti během dopolední vizity a konzultujeme s nimi denní plán popřípadě jiné velké změny, které se stanou přes den. Také běhají ke komplikovaným porodům. Ty méně komplikované mají na starost rezidenti z žlutého týmu. Já v modrém týmu k porodům běhat nemusím a nemám ani žádné noční služby. Za to mám ale na starost složitější děti a pracuji skoro každý den. Za celý měsíc mám 5 dní volna a mám ohromné štěstí, že většina z nich spadá na víkend a můžeme tak s Járou něco podniknout.

Každodenní rutina

Den na JIPce je úplně jiný než na klinice. A to nejen časově, ale i náplní. Každý den začínám kolem šesté ranní a odcházím kolem půl páté, o víkendu ještě o hodinu později. Budíček se mi tedy poměrně změnil a trvalo mi tak týden, než jsem si kompletně zvykla na vstávání v 5:20. Na druhou stranu mám jasně daný a předvídatelný režim a odcházím dřív než z kliniky. Tam jsme měli objednané pacienty až do čtyř a když se někdo zpozdil nebo měl komplikovaný problém, zůstávala jsem déle a pak ještě dopisovala zprávy. Také jsem se každý den starala o někoho úplně nového, musela si zjišťovat hodně informací a psala poměrně detailní záznam z návštěvy.

Na JIPce mám sice na starost víc pacientů, ale starám se o ně každý den, takže mám jejich historii a průběh hospitalizace čerstvě v paměti. Každé ráno si projdu záznamy všech svých pacientů a navrhnu podle toho plán péče. Pak jdu za sestrami a domluvím se s nimi kdy je nejlepší děti vyšetřit. Tím, že jsou tak maličcí, je pro ně každý zásah rušivý a stresující. Proto je nechci zbytečně budit a trápit studeným fonendoskopem, prohmatáváním břicha a rozbalováním plíny. Už samotné rozmotání zavinovačky je dostatečně vyleká. Většinou se domluvíme, že děti vyšetřím před krmením. Mám tak u každého napsaný čas a pak obíhám, rozbaluji, poslouchám, vyšetřuji a zase zabaluji. První den to bylo něco zavinout děti tak hezky jako to umí sestry, obzvlášť když jsou v inkubátoru. Ale postupně se lepším, i když sestry to mají prostě v malíčku.

Před vyšetřením se musíme umýt jako před vstupem na sál a nesmíme na sobě mít nic od loktů dolů. Také nemůžeme nosit absolutně žádné šperky, chodíme v nemocniční oblečení a neměli bychom používat parfémy. A tak všichni chodíme v opraných modrých velkých halenách a kalhotách utažených tkaničkou, s opálenými bílými proužky od hodinek a prstýnků. Jo a k tomu máme samozřejmě roušky a nově povinně také štíty. Motivace k ranní úpravě vlasů a líčení je tedy prakticky nulová, to je asi jasné.

V půl desáté začíná velká vizita s neonatologem, během které procházíme všechny naše děti v modrém týmu a prezentujeme jejich stav. Domluvíme se na plánu péče, neonatolog zkontroluje zda jsou děti v pořádku a na nás pak je zadat do systému všechna vyšetření, odběry, výživu a tak podobně. Také musíme do dvou odpoledne napsat všechny dekurzy, aby je pak mohl neonatolog zkontrolovat a podepsat. Odpoledne děti znovu oběhnu a prokonzultuji se sestrami co se stalo přes den. Pokud jsou u pacienta přítomni rodiče, informuji je o novinkách a změnách v péči. Když u miminka nejsou, snažím se jim volat, aby byli v obraze. Ve čtyři je tzv “sign out” kdy si děti přebírá noční tým. Během toho svižně odprezentujeme každé dítko a řekneme těm ve službě náš plán na noc a následující ráno.

První den

První den byl náročný, ale od té doby je to jen lepší a lepší. Ráno jsme se sešli na oddělení a já zjistila, že nemůžu nosit scrubs, které jsem si pořídila, ale musím nosit nemocniční. A tak jsem letěla na výtah a do šaten kde jsem zjišťovala jak funguje automat na haleny a kalhoty. Je to docela šikovné, protože si při prvním použití navolíte velikost a pak už jen vždycky pípnete kartičkou a vypadne vám set oblečení.

Pak jsme si rozdělily pacienty. Měli jsme jich 12, takže jsme si každá vzala čtyři. Během chvilky jsme si museli o pacientech zjistit vše potřebné, připravit se na vizitu a vyšetřit všechny děti. Nejdřív jsem si říkala, že nevím co dělám. U novorozenců se člověk zajímá o úplně jiné věci než u dospělých. A tuplem, když jsou ještě předčasně narozené. Na druhou stranu jsou ty důležité informace pořád stejné. A tak jsem prvního pacienta prokonzultovala se senior rezidentkou, pak vytasila svojí kalkulačku a už to jelo. Na novorozenecké JIPce se totiž počítá. Hodně počítá. Ať už změna váhy, korekce léků na váhu, celkový příjem a výdej na kila, změny složení výživy do žíly nebo rychlost jejího podání. Ale mně počty docela jdou a tak je to jen o zvyku.

Hned první den jsem si vyvinula systém prezentování na vizitě a začala ho používat následující den. Jaké překvapení, že? Když mám systém na všechno. Na tomto oddělení je to ale podle mě potřeba, protože se během vizity vyžaduje poměrně hodně informací a většina z nich jsou čísla. Někdy mi přijde, že z nás padají jen čísla a říkám si, že to rodičům nemůže dávat smysl. Na první vizitě jsem byla zmatená i já, protože jsem nebyla zvyklá na takové kvantum zkratek a čísel bez jakéhokoliv vysvětlení. Ale stačilo pár dní a člověk je v obraze.

Druhý den mě po odprezentování jednoho z mých pacientů během vizity neonatoložka pochválila a řekla, že se jí líbí jak uspořádaně mluvím. To mě dost potěšilo a brala jsem to jako posvěcení mého nového systému. Co se mi na vizitě hodně líbí je to, že s sebou nosíme počítače a změny péče můžeme rovnou upravovat za pochodu. Většinou je to tak, že já upravuji ty děti, které má na starost druhá rezidentka, protože ona plán prodiskutovává s neonatologem a ona zase upravuje mé děti. Další výhodou je také to, že můžeme ihned dohledat laboratorní výsledky, rentgeny nebo prostě jakýkoliv záznam a nespoléháme jen na to, co jsme si připravili dopředu. Někdy totiž před vizitou ještě nejsou výsledky odběrů a během těch dvou hodin už jsou v počítači a tak je hned můžeme prokonzultovat u lůžka.

Další věc, které si moc vážím je přístup k rodičům a jejich informovanost. Pokud jsou přítomni během vizity, tak se jim na začátku představíme, řekneme, že prodiskutujeme stav jejich dítěte a pak jim dáme vědět jaký je plán. Potom co domluvíme v těch nesmyslných číslech a terminologii, které rodiče nerozumí, probere neonatolog plán detailně s rodiči a odpoví na případné otázky. To se mi opravdu líbí, protože mám pocit, že jsou rodiče součástí týmu a jsou pak mnohem klidnější, když ví co se s jejich malým uzlíčkem štěstí děje.

Boj o pacienty

Jak už jsem psala, první den jsem měla čtyři pacienty na rozkoukání. Od té doby jich mám mezi kolem osmi až deseti. Dvakrát týdně jsme v práci jen ve dvou místo třech a to pak přebírám pacienty i za tu rezidentku, která má volno. Máme v týmu ale dvě medičky z posledního ročníku a na rozdíl od českých mediků mají více pravomocí. Mají přidělené čtyři pacienty, na jejichž péči se aktivně podílí. Tím, že mají přístup do systému, si mohou pacienty ráno nastudovat, připravit se na vizitu, odprezentovat je, sepsat dekurz a dokonce i zadat tzv “orders” tedy odběry, léky nebo jakékoliv změny péče. Rezident ale pak všechno musí zkontrolovat a jen on může dekurz a všechny “orders” podepsat a uložit. Medik tedy nemůže nic změnit, ale pokud je schopný jako ty naše dvě holky, může na oddělení hodně pomoct. Moje medička je hodně ochotná a rozhodně mi ulehčuje práci. Což je poměrně velký rozdíl od medicíny v Čechách. Jsem si jistá, že by bylo spoustu mediků, kteří by se během stáže ochotně starali o pacienty, kdyby jen dostali tu možnost. Tady se s mediky nemazlí, jejich rozvrh je docela náročný. Obě medičky jsou s námi od půl sedmé až do půl páté a musí odpracovat také čtyři víkendové dny. Což znamená, že mají jen čtyři dny volna v měsíci a to je ještě o den méně než máme my. Jasně, že nemají takovou zodpovědnost a někdo na ně stále dohlíží, ale přijde mi, že ty naše holky pracují srovnatelně jako my.

Poslední dobou mi ale začíná připadat, že dostávají dokonce trochu moc práce. Chápu, že si vybírají děti s komplikovanějším průběhem, aby se něco naučili. Já stále zodpovídám za péči o všechny mé děti, mám je nastudované, kontroluji všechny výsledky a vedu konverzace s jinými doktory pokud je to třeba, ale medičky pacienta prezentují na vizitě a navrhují plán. A tak nám s tou rezidentkou pak zbývají třeba jen dvě až tři děti, které prezentujeme my a nemáme tolik příležitostí se učit a zlepšovat.

Tento týden byl na oddělení dokonce celkem boj o pacienty. Medičky se nabízí, že si vezmou další, senior rezidentka nechce jen dvě děti a my s tou prvačkou chceme taky víc pacientů. A to je jich na oddělení teď poměrně hodně. Ale s tímto přístupem bychom jich mohli mít ještě dvakrát tolik. Prostě se zrovna sešlo pět hyperaktivních holek, které nebaví sedět každé odpoledne na rezidentském pokojíčku a nudit se, ale chtějí se učit něco nového a posouvat dál. Doufám, že jsem to teď nezakřikla. Ještě to odvolám až budeme mít hromadu příjmů a budeme všichni padat únavou.

Do americké nemocnice s českým počítačem

V pátek se situace na oddělení ještě vyhrotila. Byly jsme v práci bez senior rezidentky, takže jsme měly na starost všechny děti jen ve dvou. Ráno jsme měly další příjem a domluvily jsme se, že si dítko vezmu já, protože druhá rezidentka propouštěla dvě děti a měla tak práce dost. V rámci pár vteřin si začala jedna z mediček nový příjem studovat a připravovat. Tak jsem si říkala, že to bude fajn a popereme se s tím společně. Obě jsme si zjistily vše potřebné a šly k miminku, které zrovna přivezli ze sálu. Já jsem probrala plán s neonatologem a vrhla se na objednání všemožných vyšetření. Tím, že nosíme své počítače, mohla jsem být u pacienta a rovnou vše zadávat do systému.

Nemohla jsem věřit svým vlastním očím, když se vedle mě nachomýtla druhá rezidentka a začala mačkat tlačítka na mém počítači místo mě. Postupně mě vystrnadila a já tam jen tak stála a nevěděla jestli si ze mě dělá srandu. Naštěstí mě velmi brzy zachránil můj počítat. Mám totiž českou klávesnici s kterou nikdo neumí. Když se teda rezidentka snažila napsat čísla a místo toho se jí zobrazovalo č,ř a ž, vzdala to a já si mohla v klidu všechno dodělat.

Během vizity si mě pak neonatoložka zavolala k pacientce do pokoje a chtěla, abych jí ho odprezentovala. Vzhledem k tomu, že jsme spolu už předtím několik věcí ohledně příjmu řešily po telefonu, věděla, že mám dítko na starost já. Ve dveřích do pokoje mě ale předběhla medička a začala hrdě prezentovat místo mě. Přišla jsem si jako v těch amerických filmech ze střední kde se holky přetahují o pozornost. Proč jsou všichni tak kompetitivní? Proč se předhání div se nepřetrhnou? Nejdřív jsem to nechápala, ale pak mi to došlo.

Američané jsou už od malička vedení k tomu, že musí dosahovat skvělých výsledků a být lepší než ostatní. Ono jim to totiž může dost pomoct. Na základě studijních výsledků dostávají nejen pohovory na vysoké školy ale zvyšují si také šanci se dostat na prestižní univerzity. Především však podle výsledků získávají stipendia. Studium na vysoké škole je tak drahé, že se musí studenti otáčet, aby měli lepší výsledky a mohli tak studovat zadarmo nebo s částečnou finanční podporou. Výše školného se hodně liší, ale jen tak pro zajímavost mají medici po ukončení studia dluh zhruba 250-300 tisíc dolarů. To už se člověk nediví, že se během studia tak snaží. Studijní prostředí to ale musí být dost hrozné.

Medici jsou na každé stáži hodnoceni a výsledek má dopad na spoustu věcí. A proto jsou tak hyperaktivní. Problém je, že já jako rezident jsem na každém oddělení taky hodnocena. Stejně tak ostatní dvě rezidentky. To pak vysvětluje proč mají všichni tak ostré lokte. Já to zatím moc neumím a je mi nepříjemné se přetahovat. Tak budu asi jen doufat, že neonatologové ocení mou iniciativu a uvidí, že se snažím, aniž bych musela někomu podkopávat nohy.

Sakum prásk

Celkově se mi na oddělení líbí. Jsem mnohem spokojenější na pediatrii než s dospěláky a tak mě docela mrzí, že je tohle můj poslední pediatrický měsíc. Ale jsem teprve v půlce stáže, tak mám ještě spoustu zážitků před sebou. Pořád slýchám od ostatních rezidentů jak jsou určité stáže náročné, jak jsou unavení a už nemůžou. Tato na novorozenecké JIPce je také považovaná za jednu z náročnějších. Já s tím zatím moc nesouhlasím. Ano, musím vstávat brzo a od rána do poledne se prakticky nezastavím. Ano, pracovala jsem teď sedm dní v kuse a mám jen jeden den volna před další sérií směn. Ano, zívám odpoledne pod rouškou a prvních pár dní jsem doma po práci odpadávala. Ale během těch dvou týdnů na oddělení jsem měla jen pár dní kdy jsem se vůbec nezastavila. Jinak mám vždycky čas se najíst, dekurzy mám dopsané mezi jednou až druhou a pak doslova zevlím na pokoji tak do tří, než jdu děti znovu okouknout a předat nočnímu týmu. Někdy máme nový příjem, jindy se něco stane, ale obecně to docela jde. Stáž není lehká, ale není ani těžká. Je fajn!

Možná máme štěstí na poměrně klidné děti, možná máme pracovitou senior rezidentku, možná je to tím, že nám medičky opravdu hodně (až moc) pomáhají a nemusíme je skoro nic učit, a možná mám jen pracovní náturu po mamce, což znamená, že pokud člověk doslova nepadá na hubu, tak je všechno v pohodě. Nebo mě to prostě baví a mám pocit, že je normální, že se v práci pracuje. A nebo mám jen spoustu energie v začátku a postupně to opadne. Uvidíme!

To je o mé stáži na NICU asi vše. Zaujalo vás něco? Jaká témata z nemocničního prostředí by vás ještě zajímala? O pacientech samozřejmě mluvit nemohu, ale pokusím se zpracovat cokoliv jiného. Dejte vědět v komentářích.

Tak zase příště. Zatím se mějte hezky.